<<
>>

3.1. Можливі варіанти реформування фінансових стимулів для надавачів медичної допомоги та принципи системного зменшення витрат у медицині

Медицина відчутно дорожчає, а її результативність покращується значно скромнішими темпами. Це означає, що все більша частина витрат не має відношення до результативності.

Джерело проблеми в тому, що медицина сьогодні – це набір окремих фрагментів допомоги, які вдосконалюються вглибину себе, але втрачають зв’язки один з одним.

Як наслідок, в медицині стали вважати, що набір найкращих і найдорожчих фрагментів допомоги дає найкращий результат. Але практика доводить, що це не так.

Рішення цієї проблеми лежить не в медичній, а в управлінській площині. В його основу можна покласти такі три принципи: 1) процеси та результати повинні бути пов’язані; 2) фрагменти допомоги повині бути інтегровані у ланцюжок, в кінці якого – медичний результат; 3) суттєво оптимізувати витрати можна лише на рівні всього ланцюжка, а не окремих фрагментів [48].

На сьогодні Україна має достатню кількість лікарів та середнього медичного персоналу, цілком достатню кількість ліжок, а у кінцевому результаті — ту якість медичної допомоги, рівень якої не здатний задовольнити пацієнтів. Тобто, і до сьогодні в Україні фінансування охорони здоров’я практично зводиться до фінансування ліжко-місця.

Необхідна зміна реформування фінансових стимулів для надавачів медичної допомоги та лікарень зокрема. Потрібно здійснити перехід від підходу утримання закладів охорони здоров’я до підходу фінансування, яке створювало б перед керівниками закладів охорони здоров’я фінансові стимули при отриманні незалежності; запровадити елементи ринкових відносин без зміни головного принципу: фінансування переважно за рахунок податків.

1. Поєднання процесу та результату.

Так склалося історично, що медицина є сферою, де традиційно процеси (робота) відокремлені від результатів. Принаймні в СРСР, а тепер і в Україні заробітна плата жодного лікаря не залежить від того, одужав пацієнт після його лікування чи помер.

Плата за медичні послуги також не залежить від їх результативності.

Внаслідок розвитку і ускладення процесу лікування його було поділено на частини. Розвиток тривав, частин ставало багато. Зрештою дійшло до того, що частини було названо «послугами» і лікарі стали вчитися надавати послуги, фрагменти допомоги.

Як розумні люди, лікарі вивчали і вдосконалювали свою професію, і фрагменти допомоги стали високорозвиненими і високотехнологічними. Кожен максимально удосконалював свою послугу: операцію, діагностичну процедуру, комбінацію ліків. Але зв’язок з цілісним результатом було безслідно втрачено.

Цей зв’язок намагалася тримати держава, але в неї нічого не вийшло. Роль держави зсунулася у дещо в інший бік: в намагання надавати якомога більше послуг якомога більшій кількості людей. Так державна політика також стала «послугоцентрованою».

Саморегуляція системи була порушена. В ній перестала діяти петля зворотнього зв’язку між процесами та результатами. Завданням медицини стало не вилікувати на рівні хвороби, а пролікувати на рівні послуги.

Сьогодні однією з головних задач професійних управлінців в охороні здоров’я є саме налагодження систем на саморегуляцію, на поновлення зворотніх зв’язків. Менеджерам необхідно зробити так, щоб кожна частина діяльності, кожна послуга проходила «природній відбір» на предмет того, скільки вона додає до загального результату.

2. Інтеграція допомоги.

Коли в системі є здоровий зв’язок між процесами та загальним результатом, зрештою ці процеси стають інтегрованими навколо кінцевої мети. Сьогодні нічого принципово не повинно змінюватися, не дивлячись на те, що цикл «зцілення» стає довший і складніший, і що тепер він включає не одного лікаря, а цілий набір спеціалістів і навіть закладів.

Тим не менше, втілити принцип об’єднання процесів та результатів можна тільки тоді, коли всі ці лікарі будуть інтегровані у один ланцюжок із «зцілення» певного захворювання. Розглянемо приклад такої інтеграції на прикладі лікування від атеросклерозу.

Зрозуміло, що в цьому ланцюжку задіяні різні спеціалісти. Сімейні лікарі працюють на етапі контролю та реабілітації; діагностику може здійснювати знову ж таки лікар загальної практики або спеціаліст діагностичного центру; ліквідацію патології можуть здійснювати різні спеціалісти у різних закладах залежно від складності – від сімейного лікаря до кардіохірургічного центру.

3. Оптимізація витрат усього ланцюжка.

Мало хто із медиків розуміє, що витрати в медицині контролює не міністерство, а вони самі. Давайте спробуємо довести це на прикладі нашого ланцюжка, розглянувши найдешевший, а потім найдорожчий шлях пацієнта по ньому.

1) Найдешевший шлях. Перший етап: чітко і достатньо рано визначено, що пацієнт знаходиться під дією факторів ризику розвитку атеросклерозу. Другий етап: сам сімейний лікар оглядає пацієнта, встановлює, що серйозних симптомів немає. Третій етап: сам сімейний лікар призначає дієту, фізичні вправи. Четвертого етапу немає. Лікар продовжує моніторинг.

2) Найдорожчий шлях. Перший етап: сімейний лікар раптом вперше чує від свого пацієнта скарги на щось, схоже на ішемічну хворобу серця, направляє пацієнта до кардіолога; Другий етап: кардіолог в поліклініці бачить на зробленій ЕКГ шуми, а аналізи показують серйозно підвищений рівень холестерину в крові; пацієнт направляється до діагностичного центру, де йому роблять ангіографію та МРТ головного мозку; в результаті знайдено небезпечне звуження коронарних артерій та судин головного мозку; Третій етап: медикаментозне лікування для запобігання інсульту і ангіопластика коронарних артерій; Четвертий етап: медикаментозне відновлення організму. Далі – лікар проводить уже моніторинг інфакрту або інсульту.

Головне питання полягає в тому, що ж саме здешевшувало або здорожчувало кожен з етапів у обох випадках? Відповідь – результат попереднього етапу. Якщо хвороба під котролем, її дешевше діагностувати, якщо вона якісно діагностована – її дешевше лікувати; якщо краще вилікувана – дешевшою буде реабілітація.

В руках лікаря на кожному з етапів знаходяться витрати, які понесе заклад і пацієнт у наступній частині ланцюжка лікування. Якщо винагорода для кожного спеціаліста у ланцюжку буде залежати від результату роботи ланцюжка, кожен із лікарів буде зацікавлений не у дорожчому, а в оптимальному методі лікування/діагностування. Але якщо у сімейного лікаря «запущені» пацієнти, діагност буде завжди змушений робити комплексне дороге обстеження. Налагодивши зворотній зв’язок між роботою кожного з етапів, ми отримуємо інтегровану команду, в якій успіх усіх залежить від успіху кожного.

Ми отримуємо в результаті інтегрованого підходу дешевшу та одночасно результативнішу допомогу. Але реальністю це може стати лише тоді, коли буде дотримано усіх трьох принципів. Фінансовий зворотній зв’язок повинен іти до послуги не від кількості/покриття, а перш за все від кінцевого медичного результату. Результат ніколи не буде досягнено, якщо послуги не будуть інтегровані навколо нього. І тільки на рівні інтегрованого ланцюжка можливим є суттєве зниження витрат, шляхом оптимізації результатів кожного з етапів [34].

Існують такі можливі варіанти покращення стану фінансування:

1. Перехід до оплати за кожен випадок лікування (single treatment fees). Оплата кожного окремого випадку лікування або медичної послуги за повною вартістю або наперед узгодженою ціною одразу перетворює пацієнта на джерело доходів для постачальника медичних послуг; цей метод фінансування створює стимули для лікарів мати якомога більше пацієнтів та надавати більш комплексну допомогу залежно від структури відносної винагороди й графіка оплати, — отже, рівень госпіталізації й обсяг наданої допомоги зросте (це засвідчують досвід реформ в Чехії (1997 р.), Хорватії (1994–98 рр.) тощо).

2. Оплата за дні госпіталізації (Hospital days). Така оплата визначається на рівні середніх витрат, обчислених шляхом ділення сукупних видатків лікарні (чи ряду лікарень у певній вибірці) на кількість пацієнтів чи тривалість лікування у стаціонарі.

Метод фінансування за днями госпіталізації може мати подібний до першого варіанту наслідок, а саме — медично невиправдане збільшення обсягу лікування, тому цей шлях, вочевидь, також не є прийнятним.

3. Принцип діагностичних груп (Diagnosis Related Group — DRG), коли оплата послуг лікарні здійснюється на основі діагнозу пацієнта. В рамках цієї системи пацієнти підрозділяються на певні групи за подібним діагнозом. На сьогодні в світі на рівень оплати медичних послуг практично не впливають ні обсяги лікування, ні тривалість госпіталізації: у більшості країн використовують саме третій з названих принципів оплати. Але інституціонально наша країна до нього ще не готова.

4. Метод глобального бюджету (Global budgets) — коли лікарні отримують фіксований річний бюджет під узгоджений обсяг робіт (останній визначається наперед під час переговорів). Свобода менеджменту та організаційних рішень дозволяє лікарням переспрямовувати ресурси в рамках виробничих процесів на діяльність, яку вони вважатимуть ефективнішою. Правда, цей підхід вимагає запровадження сучасної системи обліку на рівні лікарень, а також повинен супроводжуватись постійним моніторингом якості діяльності, що здійснюватиметься сторонніми організаціями, та домовленостями про постійне їх покращання. Рівень оплати не залежить від кількості ліжок, наявних потужностей та інфраструктури лікарень, а лише від результату діяльності. Крім того, метод глобального бюджету дозволяє політикам контролювати видатки та не потребує високого рівня бюрократії, навпаки, вимагаючи від керівництва більшого менеджерського таланту [31].

Метод глобального бюджету:

· дозволяє ефективно контролювати видатки,

· рівень оплати не залежить від кількості ліжок, наявних потужностей та інфраструктури лікарень, а лише від результату діяльності;

· не потребує високого рівня бюрократії — навпаки, надаючи більше самостійності, вимагає від керівництва більшого менеджерського таланту.

Щодо організації первинної ланки охорони здоров’я, а також амбулаторної потрібно забезпечити перехід на поосібне фінансування (капітація) з впровадженням елементів мотивації за втрату певних індикаторів надання медичної допомоги.

Саме цей метод оплати використовують всі країни світу незалежно від джерела фінансування — чи це із загальних податків, чи із фонду обов’язкового медичного страхування.

На першому етапі реформи фінансування охорони здоров’я конче необхідно ліквідувати практику постатейних бюджетів. Оплату медичних послуг, які надають лікарні, треба здійснювати на основі методу глобального бюджету, який сприятиме збільшенню незалежності керівництва лікарень та підвищенню ефективності їх роботи. Уряду слід задекларувати його намір зберегти стабільність фінансування охорони здоров’я з державного та місцевих бюджетів, оскільки покращання на рівні лікарень не повинно «винагороджуватись» скороченням фінансування). Водночас йому слід чітко зазначити, що витрати, які перевищують рівень глобального бюджету, компенсовані не будуть. Уряду слід переконливо взяти на себе обидва цих зобов’язання.

Глобальний підхід ВООЗ, рекомендований країнам при розробці власних стратегій розвитку у будь-якій царині, зокрема у сфері фінансування охорони здоров’я, має три головні складові (і відповідно до цих положень доповідь було поділено на три блоки):

· чітке розуміння того, куди рухатись, і які поставлені завдання;

· об’єктивна оцінка існуючого стану справ (ідентифікація відправної точки, або нульової позначки вісі координат);

· визначення тих недоліків, які необхідно виправити для досягнення очікуваного результату [46].

Попри те, що діяльність радянської системи охорони здоров’я планувалася централізовано, втім була організаційно фрагментована; організація фінансування та постачання на рівні адміністративної влади призвела до створення малих груп з обмеженим потенціалом перехресного субсидування (від здорових до хворих тощо). Окрім того, фрагментація породжує неефективність, оскільки створює можливості для дуплікації поктриття та відповідальності за надання медичної допомоги.

Віддаючи належне позитивним наслідкам системи Семашка, серед них можна виділити такі:

· розвинена інфраструктура,

· загальне покриття,

· належний рівень доступу,

· високий рівень захисту від фінансових ризиків.

Проблемні аспекти цієї моделі:

· фрагментоване групування коштів (декілька груп, що не конкурують між собою),

· вертикальна інтеграція групування, закупівлі та надання медичної допомоги,

· перекриття відповідальності за надання послуг (місто/район в межах області, столиця в межах республіки тощо),

· занадто розвинена і занадто спеціалізована інфраструктура,

· невиправдано високий рівень користування та звернень,

· нерівний розподіл послуг та витрат,

· мінімальне залучення населення, вибір, підзвітність, прозорість.

У новому історичному контексті, або у так званих перехідних умовах, коли:

· грошей у населення меншає, а ціни зростають,

· зменшується ВВП і реальний рівень витрат держави,

· відбувається фіскальний шок, стрімке та неочікуване зниження рівня доходів держави,

· на фоні дерегуляції збільшуються тарифи на енергоносії та комунальні послуги,

· зростає вартість ліків,

з усією очевидністю постають наслідки структурної неефективності старої системи:

· недостатня кількість найважливіших матеріально-технічних засобів для лікування,

· заборгованість у виплатах працівникам системи охорони здоров’я,

· вимушене самозабезпечення ліками пацієнтів у стаціонарах, неофіційні платежі (що найболючіше б’є по найбідніших верствах населення),

· загальне покриття набуло скоріше декларативного, аніж реального характеру [16].

Імперативи реформування охорони здоров’я можна сформулювати так: зменшення інфраструктури — обмеження постійних значних витрат з метою спрямування більшої частини державного фінансування на потреби пацієнтів.

І досягти цього можна шляхом загального реформування системи фінансування з метою боротьби з фрагментацією, з якої випливає проблема надлишкового потенціалу.

Можна вивчати досвід інших країн (особливо в контексті регіону СНД, всі країни якого мали таку саму інституційну структуру), однак реформи не можна імпортувати. Необхідно розробити підхід, пристосований до українського контексту, однак — з наголосом на подолання фрагментації [20].

<< | >>
Источник: Удосконалення планування та фінансування видатків на охорону здоров'я. Дипломна робота. 2012

Еще по теме 3.1. Можливі варіанти реформування фінансових стимулів для надавачів медичної допомоги та принципи системного зменшення витрат у медицині:

  1. 3.2. Основні напрями реформування системи надання медичної допомоги
  2. 5.1.3.2. Згортання інвестицій та зменшення витрат, які не належать до собівартості продукції
  3. § 3. Системна криза соціалізму і шляхи реформування суспільства
  4. 1. Сутність витрат, явні та неявні витрати. Витрати і прибуток. Короткостроковий і довгостроковий періоди.
  5. 68. Витрати виробництва, економічний та бухгалтерський підходи до їх визначення. Альтернативні витрати та їх склад. Сукупні, середні та граничні витрати. Поняття загального, середнього та граничного доходу.
  6. 1. Ціль, завдання, об’єкти і параметри внутрішнього контролю формування доходів, витрат і фінансових результатів
  7. 2. Методика внутрішнього контролю формування доходів, витрат і фінансових результатів
  8. 37. Сучасна світова концепція витрат. Витрати виробництва, основні види витрат виробництва.
  9. Тема 10. Внутрішній контроль формування доходів, витрат і фінансових результатів
  10. 2.2. Принципы и задачи системного анализа в антикризисном управлении
  11. 2. Принципи управління фінансовими ризиками.
  12. Системные принципы управления объектами госу­дарственной собственности
  13. Принципи організації та здійснення державного фінансового контролю в Україні
  14. Поняття, основні завдання та принципи фінансового контролінгу
  15. Принципы и закономерности государственного регулирования системного развития аграрного сектора экономики региона
  16. § 2. Витрати виробництва. Собівартість. Формування витрат виробництва в сучасних умовах
  17. Методы системного познания, наиболее актуальные для экономических систем
  18. 5.1.3. Зменшення вихідних грошових потоків
- Информатика для экономистов - Антимонопольное право - Бухгалтерский учет и контроль - Бюджетна система України - Бюджетная система России - ВЭД РФ - Господарче право України - Государственное регулирование экономики в России - Державне регулювання економіки в Україні - ЗЕД України - Инновации - Институциональная экономика - История экономических учений - Коммерческая деятельность предприятия - Контроль и ревизия в России - Контроль і ревізія в Україні - Кризисная экономика - Лизинг - Логистика - Математические методы в экономике - Микроэкономика - Мировая экономика - Муніципальне та державне управління в Україні - Налоговое право - Организация производства - Основы экономики - Политическая экономия - Региональная и национальная экономика - Страховое дело - Теория управления экономическими системами - Управление инновациями - Философия экономики - Ценообразование - Экономика и управление народным хозяйством - Экономика отрасли - Экономика предприятия - Экономика природопользования - Экономика труда - Экономическая безопасность - Экономическая география - Экономическая демография - Экономическая статистика - Экономическая теория и история - Экономический анализ -